八點健聞向多家醫院醫生和業內人士了解到，醫保目錄內藥物，但醫院無庫存，要求患者自費院外購買，這種情況相當常見。尤其是白蛋白、創新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，院外自費購買幾乎成了許多醫院的“慣例”。過去兩年，一些抗癌藥納入醫保后，反而在許多醫院消失了。究其原因，是醫院能夠進的藥物品種數量有限，醫院和醫生在藥占比等考核標準的壓力下，選擇不進這類藥品或者不開處方，而讓患者在院外自費購買。
如果沒有那次意外的發現，父親的結局是否會更好呢？
研究過江蘇省醫保目錄之后，90后男孩張培爽心中，父親主治醫生的良好印象大打折扣了。
那是2020年3月，他58歲的父親張愛林因肺移植術后感染，在無錫市人民醫院住了十幾天院。他無意中發現，他們花50余萬元自費購買的藥物都在醫保目錄內，且購藥的藥房就在醫院的一樓。
他多次和醫院交涉始終未得到自己認同的解釋，情急之下，便將醫院的行為舉報至地方衛健委。舉報之后，醫生一度更改了用藥方案。
這期間，張愛林的病情逐漸惡化，十來天后去世。
隨后，張培爽將醫院和藥房告上了法庭，要求賠償醫療費44萬余元。這是他一家自費購藥中按規定可報銷的部分。
“以醫保問題起訴醫院，這可能是第一案?！币晃灰竽涿尼t療律師對八點健聞評論道。
換肺
張愛林患有慢性肺源性心臟病，多年來病情逐步惡化。到2019年，他甚至無法做到自己洗澡，需要在家人幫忙下，吸著氧才能完成。走路也艱難起來，走幾十米就沒了力氣。全家人多次商議之下，決定給他換肺。
手術的地點是他們心中“中國最著名的肺移植醫院”——無錫市人民醫院。幾年前，張愛林和妻子從山東威海老家搬到了南京，與女兒同住，選擇去無錫做手術也比較方便。
雙肺移植手術安排在2019年7月，由該院副院長、“中國肺移植第一人”陳靜瑜主刀。手術很成功，術后張愛林恢復得非常好，“基本跟正常人差不多了”，甚至包攬了每天家里拖地、做飯的活兒。
不過，僅僅半年，2020年2月底，他突然發燒、全身無力。肺移植術后最常見的并發癥——肺部感染，降臨在他身上。
由于免疫抑制劑的作用，接受過肺移植的患者處于免疫抑制狀態，終生有感染的風險。而老年患者一旦感染，情況更為麻煩——他們普遍存在多種抗生素耐藥，更需要醫生精心制定用藥方案。
時值新冠疫情在中國多地肆虐，住院頗為艱難，幾經周折后，張愛林再次住進了無錫市人民醫院。當時，一家人對這家醫院充滿了感激。被南京的醫院判定“不行了”的他，在這里住院不到一周，就有了好轉，“每天在醫院走廊散步，一天能走幾千步”。這讓張培爽放下心來，回到北京繼續工作，留下母親和姐姐姐夫照顧父親。
父親有救了。為張愛林好轉而欣喜的同時，頻繁自費購藥的大額花費，也讓一家人焦心。
張培爽告訴八點健聞，2019年和2020年，父親兩次住院期間，主治醫生多次開出處方，說有些藥需要自費，讓他們直接去醫院門診大樓一層的康達藥店拿。他和其他家人當時沒有多想，都照做了。
“當時我們百分之百相信醫生，唯一想法是很多自費藥太貴了?！彼虬它c健聞回憶。
感染性并發癥是肺移植后的常見問題。張愛林感染了耐藥菌，日常用藥中包括一種特效抗生素——鋒衛靈（通用名“注射用硫酸黏菌素”），又稱“抗敵素（硫酸黏菌素）”或“硫酸多粘菌素E”。該藥由上海上藥新亞藥業有限公司生產，2019年1月在中國上市。
“5毫升（50萬單位）就要2200元?！睆埮嗨瑢θ绱税嘿F的抗生素印象深刻。他說，2019年和2020年兩次住院，他們在醫院一樓的康達藥店自費購買該藥花費了近30萬元。
隨后，他向八點健聞展示了醫生的處方以及無錫市康達藥店開具的大量收據和發票，每張金額在一千多到數萬元不等。
除了鋒衛靈，2019、2020年父親住院期間，他和家人在康達藥店自費購買的藥品還包括白蛋白、兩性霉素B、丙球（靜注人免疫球蛋白）等。這些花費，后來在法庭上被確認為524955元。
偶然發現的秘密
發現自費藥在醫保目錄內純屬偶然。
2020年3月中旬的一天，張培爽突然想到，父親那些昂貴的自費藥，在網上買是否會便宜一點？
他找到了一家網店，頁面上標明可以從德國代購多粘菌素E（鋒衛靈）。聯系之后，店主問他是否在無錫人民醫院，說幾年前有很多病人通過他去德國代購，這兩年沒有了，不過還愿意幫忙。
張培爽咨詢了醫生能否通過代購買藥，主治醫生明確告訴他，自鋒衛靈在中國上市后，醫院就禁止病人找代購買這種抗生素了?！八f病人自己買來的都是仿制藥，如果醫生讓買，是要蹲監獄的?！?
謹慎起見，他聽從了醫生建議，沒有找代購，繼續自費在藥房拿藥。
但隨即，他又產生一個念頭，想查查這個藥是否在醫保目錄里，“其實我沒怎么抱希望，只是看一眼?！?
他發現：鋒衛靈在國家醫保目錄里，也在江蘇省醫保目錄里。他再查上一年花了數萬元自費購買的白蛋白，發現同樣在江蘇省醫保目錄里。
繼續查下去，他發現，父親兩次住院期間，被醫生要求在康達藥店購買的其他好幾種自費藥，全都在江蘇省醫保目錄中。
巨大的疑云在他心中升起：為什么這些醫保目錄內的藥，醫生要求自費購買？
3月15日，張培爽開始四處詢問：值班醫生、主治醫生、醫保處、藥劑科，還有江蘇省醫保局……整理過各方說法后，他更加疑惑了。
張愛林辦理了醫保異地住院直接結算。按規定，醫保報銷范圍應按照就醫地規定執行。也就是說，張愛林這種情況，一種藥是自費還是醫保支付，是由江蘇省醫保目錄決定的。
對鋒衛靈和白蛋白，主治醫生的說法是：這兩種藥雖然在醫保范圍內，但該院沒有引進，所以只能自費，而且“好像江蘇其他醫院也沒有引進”。張培爽問，醫院能否引進，醫生說不能。
而張培爽從藥劑科和醫保處得來的消息是：如果病情需要且滿足國家相關條件，可以由醫生提出特殊用藥申請。
此外，醫保處還告訴他：醫保限定了白蛋白和其他幾種藥的適用范圍。如果病人的病癥不在適用范圍內，就不能報銷。其中，白蛋白的適用范圍包括人體白蛋白低于30g/L。張培爽發現，2019年父親的該項指標低于這個數值時，仍沒有報銷。
他感到幾方說法互相矛盾。
更增添他不信任感的是：多次自費購藥的康達藥店，是無錫市人民醫院全資所有。這家藥店位于無錫市人民醫院門診大樓一層。查詢工商登記資料可知，該藥店是無錫市人民醫院全資所有的全民所有制企業。
張培爽向無錫市人民醫院醫保處質疑過醫院和康達藥店的關系，對方回答：“康達藥店是獨立的，不屬于醫院”。不過，他后來從康達藥店處取得了一張它由該院出資舉辦的證明。
“為什么醫院公費藥房沒有的藥，醫院的自費藥房就有？”他的心里滿是疑云。
舉報
張培爽大學畢業還沒幾年，除了父親生病，很少和醫院打交道，對醫保系統的運作并不完全理解，幾次和院方交涉，聲音都顯得有些怯弱。為了不影響父親繼續就醫，他決定以一種，避免直接沖突的方式來解決問題。
2020年3月17日下午，張培爽在江蘇省衛健委網站公開留言，舉報無錫市人民醫院“讓病人自費購買醫保藥物目錄內的藥物”。對于這么做目的，他只是說，“希望醫院能按規定辦事”。
但之后的發展讓他有些意外。
他回憶，3月19日，母親有點著急地告訴他：父親的人體白蛋白濃度降到了28g/L，精神狀態也不太好。按之前經驗，張培爽想到此時應注射藥物白蛋白。
2019年父親住院時，他和家人曾多次自費購買這種藥品，效果顯著。
于是他電話聯系主治醫生，詢問解決方法。
醫生表示，“（白蛋白）用了漲得比較快，不用的話也會慢慢漲上來”，建議多食補，比如吃雞蛋白。
他覺得這不保險，主動表示理解不能用醫保，還是希望用藥“對治病更好一點”。醫生以，“我也是這樣想的，但有時候好心辦壞事”、“不用的話對大家都好”等解釋沒有同意用藥。
那幾天，父親每況愈下，同病房的病友都察覺到他“一天不如一天”。
3月20日，張培爽再次詢問，父親白蛋白太低，應該如何治療。醫生給出的建議是，加強營養。
他又一次提出用白蛋白的請求。醫生回應說，“（白蛋白）當然是用上去更好了”，“但是也要考慮一個經濟的原因”。醫生告訴他，張母反映過費用太高，他在幫張家省錢，“最好在能夠控制病情的情況下，盡量減少你們的負擔”。
張培爽繼續堅持，表示不管費用，首先要按照對病情有利的方案用藥。
主治醫生說治療方案不是自己一個人決定，承諾與主任、整個治療組的醫生討論，重新選擇治療方案。
張培爽回憶當天下午，父親終于用上了白蛋白。
經過白蛋白引起的波折之后，張培爽對醫生的不信任更多了。3月16日起，醫生更換了治療方案，不再用特效抗生素鋒衛靈，而是換成了阿莫西林等普通抗生素。他開始覺得有些不對勁，用過抗生素的人都知道，因為耐藥問題的存在，抗生素的更換一般為特效代替廣譜抗生素，反之則可能無法控制感染，讓病情加重。
之前，張培爽一直認為換藥“是治療需要”，但此時，他開始懷疑換藥是父親病情惡化的原因。
他緊急聯系了其他兩家大醫院，打算給父親轉院。他對八點健聞回憶，正在那幾天，醫生表示可以恢復使用鋒衛靈，于是父親又繼續住下去了。
每日用藥記錄顯示，十天之后，3月26日，張愛林再次用上了鋒衛靈。
張培爽說，他后來才知道，舉報到省衛健委后，有人來讓母親簽同意書，聲明所有自費藥都是自己主動自費的?！拔覌尯炞趾螅盟幉呕謴??！?
在他向八點健聞提供的同意書上，簽署時間為3月16日。但張培爽表示，這個日期是假的，母親簽字時間其實是在那之后幾天，醫院把時間"提前"到他舉報之前。
江蘇省衛健委網站顯示，3月18日，張培爽的舉報投訴撤銷了，理由是：“信訪人員了解相關藥品為肺移植用藥，通過與當事人溝通表示理解，自愿撤銷投訴”。
但按照張家的說法是，他們并沒有撤銷投訴。
那段時間，張愛林的身體逐漸衰弱下去。3月28日，他被送入重癥監護室。
4月10日，他在醫生建議下出院，轉入泰康仙林鼓樓醫院進行姑息治療。第二天，他在那里去世了。
父親不在了。
找醫院交涉、向省衛健委投訴舉報都沒有帶來張培爽希望的結果，以上種種讓他開始聯系律師，將無錫市人民醫院及無錫市康達藥店告上了法庭，要求賠償醫療費44萬余元。這是他們自費購藥花費中按規定可報銷的部分。
這期間，張培爽還實名向國家衛健委舉報無錫市人民醫院肺移植科醫生“違反醫保政策，將醫保名錄內藥物轉移至其自費藥房康達藥房，極大加重了病人家庭負擔”，并認為，醫生在他父親治療的最關鍵時期，停止用藥超過10天，導致父親病情快速惡化，最終于2020年4月11日去世。
張培爽及家人的憤怒還在于，在他們多次溝通中，“無錫市人民醫院各部門推諉扯皮，沒有對違法違規行為進行任何反思，甚至以各種理由搪塞可以通過科室醫生申請的方式解決用藥問題。”
醫保目錄中的藥品，為什么醫院沒有？
張培爽提供的庭審記錄顯示，在法庭上，無錫市人民醫院和康達藥店共同委托的律師確認了張家自費購藥地點、種類以及花費金額。雙方的分歧點在于，這些藥是否適用于醫保報銷。
醫院和藥店一方指出：其中鋒衛靈等藥品不在醫院備案目錄內；醫保目錄對白蛋白等藥品有使用限定，張愛林的情況不適用。
八點健聞向多家醫院醫生和業內人士了解到，醫保目錄內藥物，但醫院無庫存，要求患者自費院外購買，這種情況相當常見。尤其是白蛋白、創新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，院外自費購買幾乎成了許多醫院的“慣例”。
過去兩年，一些抗癌藥納入醫保后，反而在許多醫院消失了。究其原因，是醫院能夠進的藥物品種數量有限，醫院和醫生在藥占比等考核標準的壓力下，選擇不進這類藥品或者不開處方，而讓患者在院外自費購買。
本案涉及的鋒衛靈于2019年年初上市，屬于高價創新藥，當年就進入了國家和江蘇省醫保目錄。不過，這種藥要在醫院落地，還面臨諸多障礙。
2019年初，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，其中明確，藥占比考核將被合理用藥指標取代。不過，“意見”的落實仍有待時日。
除了藥占比以外，讓張培爽父親遇到“醫院無庫存”問題的，可能還有其他因素。
此案涉及的藥品幾乎都是乙類藥。一位研究者從多方了解到，目前醫院制定藥品目錄，通常首先會保證國家談判藥，之后是之前醫保目錄里的甲類藥，再然后是乙類藥?！坝幸粋€乙類藥企業跟我們反映，雖然沒有經歷過國談，但是早就在乙類目錄里了，是不是證明我的身份早就被國家認可了？但現在由于出現了國產藥，國家要強推這個，我的藥醫院反而就不要?！?
“醫院說我沒有藥，沒有一項政策規定我必須配齊這個藥，病人能怎么辦？”該研究者說。
理論上，這些目錄內的藥，如果臨床上確實有使用需求但醫院沒有庫存，可由臨床提出特殊用藥申請，符合條件可緊急采購。
2020年3月底，在張培爽的堅持要求下，主治醫生最終答應申請采購?！八嬖V我已經提了流程，但上級醫生一直不批。我姐夫聯系上級醫生微信，上級醫生總說在外面、現在不是自己負責了。”張培爽回憶，直到最后父親去世，采購申請還沒審批下來。
醫院開設自費藥房，也并不罕見。2018年，一名《半月談》記者走訪多地，發現“許多公立醫院附近都開設有藥店，有些甚至就是醫院的三產”。
業內人士告訴八點健聞，醫院這樣操作，一是為規避藥占比限制，二是為營利。因為院內藥房有藥占比要求，而且必須執行“藥品零加成”。而藥品外購的話，不受這些限制。
2019年，曾有某市相關部門發通知，要求在醫保目錄內的藥品，除政策允許或患者自愿外，醫院不得要求患者持處方到院外藥店購買。
但有業內人士指出，這些規定很可能導致醫院拒絕接受一切外購藥品，因為到底是自愿還是醫生要求，實際操作中很可能難以界定。而這又可能帶來新的問題。比如，病人因此得不到最恰當的治療。
八點健聞多次聯系這位主治醫生，他拒絕對此病例和案件發表評論，要求去詢問醫院宣傳科。截至發稿時，宣傳科尚未對八點健聞回答相關問題。
醫保規定了藥品適用范圍，執行時如何界定？
訴訟過程中，張培爽一家與無錫市人民醫院及康達藥店的另一個主要爭議，是白蛋白等藥品，張父的情況是否在醫保規定的藥品適用范圍內。其中除了白蛋白，還涉及到海合天欣（左西孟旦）、丙球（靜注人免疫球蛋白）等藥，張家為此花費超過10萬元。
被要求院外自費購買白蛋白，張培爽一家也不是第一例。多年來，在癌癥病人群體中，這幾乎已是常規操作。
一位多年從事白蛋白院外代理的人士告訴八點健聞，白蛋白很少能報銷，主要是受醫保目錄規定的適應癥限制。
還有醫生指出，不同患者的狀態不同，有可能在人體白蛋白高于30g/L時就需要用了，但這時并不符合醫保限定的報銷范圍，所以會讓患者自費購買。
在本案中，張愛林的人體白蛋白已低于30g/L，但醫生仍讓自費購買，讓張培爽感到疑惑。對此，醫方在法庭上指出，按醫保目錄規定，白蛋白和其他兩種藥物適應癥都不包括肺移植。
對于人血白蛋白，江蘇省醫保目錄限定了適用癥：
△圖片來源：現行江蘇省醫保目錄。目錄中有多款人血白蛋白，限定支付范圍都一致。
而張培爽一家認為，這些藥物是否屬于報銷范圍，應當結合患者圍手術期間的并發癥，比如感染等。而且根據2019、2020年的出院診斷，患者住院期間存在呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、感染性休克等病，屬于白蛋白的藥物適應癥。
但可以確定的是，九個月多以來，張培爽一直在為父親的死自責，他認為自己充滿勇氣的舉報，和父親用藥方案的更換及之后的不治直接相關。而又因，家人在悲慟萬分時，早早將父親火化，沒有留下可以判定醫療事故的證據，無法以醫療事故起訴。
他和家人的疑問始終未得到解答：為什么國家規定的這些醫保藥品，需要自費？為什么自己投訴醫院的問題后，事情沒有按預想的方向發展？
更多等待回答的問題還在于，面對復雜多樣的疾病，在執行醫保目錄標準時，醫生有多大空間？醫院在藥占比等規則壓力之下，如何能最大化地幫助患者？醫院又應該經過怎樣的程序來確定是否滿足醫保目錄里的適應癥限制?
截至八點健聞發稿時，此案還在進一步審理中。
（文中張培爽和張愛林均為化名）
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